アブレーション基礎

PVCのアブレーション

起源を予測する

術前の心電図からPVCの起源を予測しましょう。

PVCのアブレーションでは右室流失路起源(RVOT)、左室流失路起源(LVOT)などがあります。

起源を予測し、シミュレーションしておき、円滑に手技を行いましょう。

また、PVCの特徴を捉えておきましょう。(Ⅱ、Ⅲ、aVFで上向き、V1で下向きなど)

特徴を捉えておくことで、術中に出ているPVCがターゲットのPVCか、または別のPVCなのかを判別することができます。

PVCの起源の種類

代表的なものを以下に示します。

右心系

①RVOT(右室流出路起源)

②肺動脈起源

③三尖弁輪起源

RVから肺動脈(PA)に繋がる部分をRVOTと呼びます。PVC起源のうちRVOTが占める割合はとても多いです。

肺動脈起源はRVOTと位置は近しいですが、RVOTとPAの間には肺動脈弁があるのでそこが境になります。

左心系

①LVOT(左室流出路起源)

②大動脈弁起源

③僧帽弁輪起源

LVから大動脈(Ao)に繋がる部分をLVOTと呼びます。

大動脈弁にはRCC,LCC,NCCの3つの弁がありますが、総称してCusp(カスプ)と呼ばれます。

PVCの起源の見分け方

①RBBBかLBBBか

PVCの波形がRBBB様波形かLBBB様波形かを見ましょう。

簡単な見分け方ですが以下の表を参考にしてください。

※覚え方:RVペースと波形が同じなのはLBBB
→どちらもRVから興奮がはじまる

RBBB様波形であればLVから興奮が始まっているのでLV起源、LBBB様波形であればRVから興奮が始まているので、RV起源と予想ができます。

②下壁誘導のQRSの向きを見る

下壁誘導とはⅡ、Ⅲ、aVf誘導のことをさします。

いずれも心臓の上から下に向かうベクトルの誘導です。

心室の興奮が上から下に向かう場合はベクトルの向きが同じになりますので、QRSは上向きになります。逆に興奮が下から上に向かう場合はQRSは下向きになります。

PVC起源のうちⅡ、Ⅲ、aVf誘導のQRSが上向きになるのはRVOT、LVOT、肺動脈起源、大動脈弁起源です。これらは心室の上部のPVC起源だからです。中でも肺動脈起源は波高が高い上向きのQRSになるので波高もチェックしましょう。

Ⅱ、Ⅲ、aVfが上向き波形→RVOT,LVOT,肺動脈起源、大動脈起源

Ⅱ、Ⅲ、aVfが高い上向き波形→肺動脈起源の可能性もある

焼灼部位は一番興奮が早い所

PVCのアブレーションは、PVCの発生源を探し、そこを焼灼します。

まずはMappingやポリグラフで心室内の最も早く興奮している場所を探します。

最も早く興奮している点がPVCの発生源=起源になります。

一番早い場所を探す

体表のQRSは心室全体の興奮電位です。PVCの発生源は心室全体が興奮するよりも先に興奮するので、QRSの立ち上がりよりも早い電位を探すことになります。

アブレーションカテーテル(ABLカテ)を起源と思われる場所(RVOTやLVOT)に挿入し、PVCが出るたびにQRSの立ち上がりからABLカテの電位までを測定し、一番早い場所を探します。

ユニポーラ電極が有効

カテーテルの電極にはバイポーラとユニポーラがあります。

バイポーラはカテーテルの2つの電極間でいますが、ユニポーラは先端の1つの電極のみで測っているので、局所の電位を見るのに優れます。

ユニポーラでは向かってくる電位は上向きに、遠ざかる電位は下向きになります。

PVCの発生源にピンポイントでABLカテが来た場合は遠ざかる電位のみになりますので、波形は下向きの成分のみになります。

これをQS波形と呼びます。

ユニポーラも発生源を特定する指標になりますので、早い電位を探すことと合わせて確認しましょう。

ターゲットとなる電位

ターゲットとなる電位は以下の通りです。